心理臨床センター

常磐大学心理臨床センター主催 公開研修会受講申込フォーム

■ 必要事項をご記入のうえ、お申し込みください。
■ 個人情報の取り扱いには十分配慮し、公開研修会等開催以外の目的に使用することはありません。

1. 氏名・性別・年齢【必須】

氏名(*):
氏名(フリガナ)(*):
性別(*):
男性
女性
年齢(*):
20歳未満
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳以上

2. 住所【任意】
※研修会等の案内状送付を希望する方は、必ずご記入ください。

郵便番号:
市町村番地:
アパート・室名等:

3. 連絡先【必須】

電話番号(*):
FAX番号:
メールアドレス(*):
メールアドレスの再入力(確認用)(*):

4. 職業【必須】
※心理職をチェックして頂いた方は「5」、大学院生をチェック頂いた方は「6」、その他をチェック頂いた方は「7」へ進んでください。

職業(*):
心理職
大学院生
その他

5. 職業を「心理職」にチェックして頂いた方は、下記の項目にチェックしてください。【心理職の方は必須】

資格:
臨床心理士資格あり
臨床心理士資格なし
経験年数:
3年未満
3年以上5年未満
5年以上10年未満
10年以上

6. 職業を「大学院生」にチェックして頂いた方は、下記の項目にチェックしてください。【大学院生の方は必須】

所属:
本学大学院生
本学以外の大学院生

7. 職業を「その他」にチェックして頂いた方は、具体的な職業をご記入ください。【任意】

具体的職業:


8. 勤務先【任意】

勤務先:

9. 研修会等の案内状送付【必須】
※希望する方には、今後、研修会等の案内状を送付いたします。

案内状送付(*):
希望する
希望しない



お問い合わせ先
住所 〒310-8585 水戸市見和1-430-1
常磐大学心理臨床センター
TEL 029-232-2874(平日10時〜17時)
FAX 029-232-0114